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Análise da negativa de cobertura para a doença preexistente

Por Tiago Romano

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As operadoras de planos de saúde não podem se esquivar a cobrir o tratamento, procedimento ou medicamento ao consumidor sob a alegação de doença preexistente se na ocasião da contratação do seguro não fez o exame admissional.

O exame admissional, serve justamente para determinar doenças preexistentes ao tempo da contratação do plano de saúde e que por essa razão podem ser excluídos da cobertura do plano.

Todavia, na inércia da operadora do plano em providenciar o exame admissional, não pode haver negativa de cobertura, caso em que, haverá ilegalidade por infração contratual, respondendo a mesma por indenização por danos materiais e morais perante o consumidor. Além disso, estará sujeita a operadora a responder perante a Anvisa pela negativa de cobertura indevida, podendo sofrer sanções administrativas.

Aliás, referida matéria já foi sumulada pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo ao julgar centenas de processos movidos por consumidores em desfavor de operadoras de planos de saúde, dizendo a súmula nº 105 que “não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional”.

Também não se justifica o argumento das operadoras de planos de saúde que tentam negar a cobertura a propósito de que houve má fé do consumidor em não informar a doença preexistente. Ocorre que, quem detém o conhecimento técnico são as operadoras, logo, cabe à mesma o ônus de constatar a doença preexistente e não do consumidor leigo saber se está doente ou não. Até porque o consumidor não detém conhecimento médico para saber se está doente ou não na ocasião da contratação.

Em suma é ilegal a negativa de cobertura de procedimento, medicamento ou tratamento ao consumidor por alegação de doença preexistente se acaso não foi feito exame admissional constatando a moléstia.

Tiago Romano é advogado e presidente da OAB – Araraquara

**As opiniões expressas em artigos são de exclusiva responsabilidade dos autores e não coincidem, necessariamente, com as do RCIARARAQUARA.COM.BR